עיקרי כיסוי - ביטוח בריאות לשכת רואי החשבון בישראל

 צרו קשר

תכנית הביטוח כוללת את הכיסויים הבאים:

↵  השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים/ניתוחים מיוחדים בחו"ל
↵  תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות
↵  כיסוי לניתוחים בחו"ל וטיפולי מחליפי ניתוח בחו"ל
↵  כיסוי מורחב לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ - כיסוי מ"שקל ראשון" (ללא קשר לשב"ן)
↵  כיסוי מורחב לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ - כיסוי מעבר לשב"ן
↵  כתבי שירות
↵  שירותים אמבולטוריים
↵  הרחבת ביטוח סיעודי קבוצתי

 
לנוחיותכם מצ"ב חוברת הפוליסה המלאה:

  חוברת הפוליסה המלאה

  עיקרי הכיסוי


טבלת פרמיות (עלויות הביטוח)


תנאים כלליים

  • תקופת הביטוח 01/01/2016 עד ליום 31/12/2020.
  • עובדים ובני משפחה -  צירוף בני משפחה של עובד/חבר מותנה בביטוח העובד/חבר. ההצטרפות של בני המשפחה תהיה לרובד הביטוחי בו מבוטח העובד/חבר.
  • במידה והמבוטח נפטר, ימשיכו בני משפחתו להיות מבוטחים עד לסיום תקופת ההסכם באמצעות הוראת קבע אישית למבטח.
  • מבוטחים חדשים אשר ערב הצטרפותם לביטוח שעל פי הסכם זה, היה ברשותם ביטוח בריאות פרטי  (בכפוף להצגת הפוליסה, תנאי הקבלה לביטוח ואישור תשלום הפרמיה לשלושה חודשים אחרונים), יצורפו לביטוח ברצף ביטוחי ותאריך ההצטרפות לעניין חריג מצב רפואי קודם, ייחשב כתאריך הצטרפות המבוטח לביטוח הקודם  הפרטי, בהתאמה, וזאת, בכל הנוגע לכיסויים ולסכומים החופפים בלבד. כמו כן,  במקרה זה לא תחול תקופת אכשרה, במידה וקיימת בהסכם, על כיסויים חופפים.  
  • מבוטחים חדשים אשר ערב הצטרפותם לביטוח שעל פי הסכם זה, היה ברשותם ביטוח בריאות קבוצתי אחר, יצורפו לביטוח ברצף ביטוחי, בכפוף להחרגות החיתומיות שהיו להם בהסכם הקודם, ככול שהיו. במידה ומבוטחים אלה לא עברו חיתום במסגרת ההסכם הקודם שלהם, הם יתקבלו לביטוח בכפוף למילוי טופס הצטרפות הכולל הצהרת בריאות וחיתום

 

פרק א - השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים/ניתוחים מיוחדים בחו"ל


המבטח ישפה המבטח את המבוטח או ישלם ישירות לנותן השירות בגין ההוצאות המוכרות (הוצאות בגין השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל) , כמפורט להלן:

  • לעניין להשתלה ו/או להשתלות אשר נערכות בבית חולים מוסכם - שיפוי מלא.
  • במקרה וההשתלה תבוצע במבוטח בבית חולים שאינו כלול ברשימת בתי החולים המוסכמים ו/או על-ידי צוות שאינו בהסכם, תהא חבות המבטח עד תקרה מרבית של 5,000,000 ₪.
  • לטיפול מיוחד בחו"ל - הסכום המרבי לשיפוי בגין כל הניתוחים או הטיפולים המיוחדים, עד 800,000 ₪.
  • השיפוי ו/או התשלום הינם בגין ההוצאות הממשיות ששולמו בפועל והמפורטות להלן, כגון: תשלום לרופאים, בתי חולים לרבות מוסדות רפואיים עבור בדיקות הערכה, הערכה רפואית  וטיפולים רפואיים להם נדרש המבוטח לפני ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד ,תשלום בגין משתלים מיוחדים, שכר כל הצוות הרפואי והפרא רפואי, פיזיותרפיה, בדיקות רפואיות, בדיקות הדמיה, שירותי מעבדה, תרופות שניתנו למבוטח בעת אשפוז.
  • הוצאות אשפוז בחו"ל, עד 180 ימים לפני ביצוע ההשתלה בחו"ל או הטיפול המיוחד בחו"ל ועד 300 ימים לאחר ביצועם.
  • החזר בגין הוצאות נלוות כגון: הוצאות לצורך איתור האיבר המושתל בארץ או בחו"ל, הוצאות נסיעה לחו"ל לצורך ביצוע ההשתלה , הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל כולל ליווי ע"י רופא וציוד רפואי נדרש, הוצאות לשהייה בחו"ל הנחוצות לצורך השתלה או טיפול מיוחד למבוטח ולמלווה אחד, במקרה של מבוטח קטין - ולשני מלווים, עד 180 יום לפני מועד ביצוע ההשתלה או הטיפול המיוחד בחו"ל ועד 300 ימים לאחר ביצועם.
  • פיצוי חד פעמי לביצוע השתלה: 350,000 ₪ עבור השתלה בחו"ל, 100,000 עבור ביצוע ההשתלה בארץ.
  • גמלת החלמה לאחר השתלה: 7,500 ₪ למשך 24 חודשים. במקרה של השתלת קרנית 4,000 ₪ למשך 3 חודשים.

תקופת אכשרה: 90 יום.



פרק ב - תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות
  • סיכום שיפוי מרבי עד 1,500,000 ₪ לשלוש שנים (לאחר שלוש שנים מתחדש).
  • תשלום בגין טיפול רפואי נלווה 200 ₪ לכל טיפול.
  • השתתפות עצמית 150 ₪  לחודש למקרה ביטוח. בגין תרופה שעלותה מעל 10,000 ₪ לחודש או בגין תרופה למחלת הסרטן, לא תידרש השתתפות עצמית.

תקופת אכשרה: 90 יום.



פרק ג – כיסוי לניתוחים בחו"ל וטיפולי מחליפי ניתוח בחו"ל


מקרה הביטוח:  ניתוח ו/או תחליף ניתוח, אשר עבר המבוטח במהלך תקופת הביטוח. תנאי מוקדם להתחייבות המבטח הוא אישורה מראש ובכתב למבוטח את זכאותו לביצוע ניתוח או תחליף הניתוח.

  • בית חולים שבהסכם – שיפוי מלא .
  • בית חולים שלא בהסכם –  שיפוי עד סכום מרבי של 150,000 ₪. או 200% מעלות ניתוח בארץ, הגבוהה מבניהם .
  • כיסויים נוספים : כיסוי להטסה רפואית עד 85,000 ₪, הוצאות טיסה, הוצאות שהיה, טסת גופה, הוצאות שהיה למבוטח לאחר ניתוח.



פרק ד – כיסוי מורחב לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ


כיסוי מ"שקל ראשון" ללא מעורבות שב"ן



פרק ה - כיסוי מורחב לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ


כיסוי מעבר לשב"ן

  • הכיסוי הינו לניתוח ו/או תחליף ניתוח, אשר עבר המבוטח בישראל במהלך תקופת הביטוח.
  • הוצאות המכוסות בגין ביצוע ניתוח:  

שכר מנתח בבי"ח באמצעות רופא שבהסכם - כיסוי מלא

במידה ובחר המבוטח לבצע את הניתוח או תחליף הניתוח באמצעות רופא שאינו בהסכם עם המבטח, ישפה המבטח את המבוטח לפי הסכום שהיה משולם על ידי המבטח למנתח בהסכם, בגין אותו ניתוח או ניתוח דומה או זהה ולא פחות מתקרת הסכום על פי שכר מנתח הסכם הגבוהה ביותר מבין מנתחי ההסכם של המבטח ולא פחות מ 120% משכר מנתח בהסכם כפי שמפורסם באתר האינטרנט של המבטח בגין אותו ניתוח.
    
שכר רופא מרדים: כיסוי מלא להוצאות הרופא המרדים שבהסכם עם המבטח.

בחר המבוטח לבצע את הניתוח או תחליף הניתוח באמצעות מרדים שאינו בהסכם עם המבטח, ישפה המבטח את המבוטח לפי הסכום שהיה משולם על ידי המבטח למרדים בהסכם, בגין אותו ניתוח או ניתוח דומה או זהה ולא פחות מתקרת הסכום על פי שכר מרדים הגבוהה ביותר מבין המרדימים שבהסכם עם המבטח ולא פחות מ 120% משכר מרדים שבהסכם. למען הסר ספק במידה וניתוח לא מופיע ברשימה כלשהי ההתייחסות תהיה לניתוח דומה.

  • התייעצויות לפני/אחרי ניתוח- עד 1,100 ₪ לכל התייעצות
  • כיסוי לשתל עד 50,000 ₪ למקרה ביטוח
  • שכר אח/ות לאחר ניתוח עד 750 ₪ ליום ועד 14 ימי אשפוז
  • בדיקות אבחון ומעבדה כהכנה לניתוח עד 10,000 ₪
  • מוות כתוצאה ישירה מניתוח100,000 ₪
  • טיפולים אחרי ניתוח200 ₪ לטיפול ועד 12 טיפולים למקרה ביטוח 20% השתתפות עצמית

 תקופת אכשרה: 90 יום.



פרק ו – שירותים אמבולטוריים

 

  • יובהר כי בפרק אמבולטורי כיסוי לתקופת ביטוח משמעו כיסוי לתקופה של 3 שנים.
  • תקופת אכשרה: 90 יום, למעט הכיסויים הכלולים בפרקים: התפתחות הילד והריון ולידה לגביהם תחול תקופת אכשרה של 180 יום
  • התייעצות עם רופא מומחה - עד 1,200 ₪  לכל התייעצות. השתתפות עצמית 20%
  • כיסוי לחוות דעת שנייה בחו"ל עד סכום ביטוח מרבי של 6500 ₪
  • מנוי למשדר קרדיולוגי עד 150 ₪ לחודש  25% השתתפות עצמית
  • הוצאות טיסה ושהיה עבור חוות דעת שנייה בחו"ל עד סכום ביטוח מרבי של 4500 ₪
  • בדיקות רפואיות אבחנתיות עד 7000 ₪ לשנת ביטוח ובכפוף להשתתפות עצמית של 15%
  • טיפולי פיזיותרפיה הדרותרפיה אמבולטוריים עד 150 לטיפול, לא יותר מ 12 טיפולים לשנת ביטוח,20% השתתפות עצמית.
  • טיפולי שיקום אחרי ניתוח או תאונה עד 250 לטיפול, לא יותר מ 22 טיפולים לשנת ביטוח,20% השתתפות עצמית.
  • טיפולים אונקולוגיים 100,000 ₪ לכל שנת ביטוח 200,000 ₪ לטיפול בהימופילטרציה או פרפוזיה ישירה.
  • בדיקות גנטיות עד 20,000 ₪ למקרה ביטוח ובהשתתפות הצמית של 15%
    החלמה לאחר ניתוח גדול עד 700 ₪ ליום לא יותר מ 14 יום. השתתפות עצמית של 25%
  • שיקום דיבור/ראיה/ריפוי בעיסוק עד 200 ₪ לטיפול עד 12 טיפולים בשנת ביטוח.
  • פיצוי כתוצאה מאשפוז שלא לצורך ניתוח. 400 ₪ ליום החל מהיום השני לאשפוז ועד עשרה ימי אשפוז
  • טיפול בגלי הלם לריסוק הסתיידויות במפרקים וברקמות הרכות עד 3000 ₪ למקרה ביטוח.
  • אבחון התפתחות הילד עד 2,500 ₪ תקופת הביטוח בהשתתפות עצמית של 20%.
  • טיפול בהתפתחות הילד - 150 ₪ לטיפול בהשתתפות עצמית של 20% עד 12 טיפולים לתקופת ביטוח.
  • בדיקות סקר תקופתיות  - 800 ₪ כל שנתיים בהשתתפות עצמית של 20%.
  • בדיקות הריון עד 6,000 ₪. השתתפות עצמית 20%.
  • בדיקות סיקור גנטי לפני הריון עד 2000 ₪ השתתפות עצמית 20%.
  • בדיקות גנטיות במהלך ההיריון או לאחריו עד 5,000 ₪ השתתפות עצמית 20%.
  • הפסקת הריון באמצעות גלולת מייפגין שיפוי עד 4000 ₪ למקרה ביטוח
  • דולה (תומכת לידה) פרטית עד 1000 ₪
  • תרומת ביצית עד 20,000 ₪
  • טיפולי פיריון לרבות הפריה חוץ גופית בארץ או בחו"ל עד 20,000 ₪ לילד  20% השתתפות עצמית
  • מימון לשירותי פונדקאות בארץ או בחו"ל עד 25,000 לטיפול 25% השתתפות עצמית

 

פרק ז - כתבי שירות

 

  • מוקד מידע טלפוני לבריאות המשפחה הכולל שירות מידע ברפואת ילדים, שירות מידע ברפואת משפחה, שירות מידע ברפואת נשים, שירות מידע ברפואה גריאטרית, שירות פסיכולוגי "קו חם" שירות מידע לדיאטה ותזונה נכונה.
  • כתב שירות לביטוח בריאות – "לצדך בעת צרה" – בין היתר כולל מתן מידע לגבי רופאים מומחים, מידע לגבי בתי חולים ואפשרות קבלת טיפול רפואי בחו"ל. מידע בנוגע לזכויות המגיעות מתוקף חוק בריאות ועוד.
  • שירות ביקור רופא לילי.
  • שירות סיוע וייעוץ פסיכולוגי.
  • שירות עזרה ראשונה ברפואת שיניים.
  • רפואה משלימה.

לפרטים יש להתקשר למס' טלפון: 03-7141317

 


 טבלת פרמיות

מסלול שקל ראשון

  עובד בן זוג ילד בוגר
 ילד עד גיל 25 - 36.6 ₪    
 26-45 94.6 ₪  94.6 ₪  94.6 ₪
 46-55 144.8 ₪     144.8 ₪  144.8 ₪
 56-65  252.4 ₪     252.4 ₪  252.4 ₪
 66-70  364.8 ₪  364.8 ₪     364.8 ₪
 70+  687.5 ₪     687.5 ₪     687.5 ₪

 

מסלול שב"ן

  עובד בן זוג ילד בוגר
 ילד עד גיל 25 - 30.19 ₪     
 26-45 77.89 ₪ 77.47 ₪ 77.89 ₪
 46-55 117.95 ₪     115.50 ₪    117.95 ₪   
 56-65 202.20 ₪ 198.05 ₪ 202.20 ₪
 66-70 251.78 ₪ 235.18 ₪ 251.78 ₪
 70+ 519.60 ₪ 492.87 ₪ 519.60 ₪

 

הרחבה שירותים אמבולטוריים

בן זוג ילד בוגר
0-25 11 ₪
26-45 24 ₪
46-55 29 ₪
56-65 37 ₪
66+ 62 ₪

  • דמי הביטוח ישתנו בהתאם לגיל המבוטח
  • דמי הביטוח צמודים למדד שפורסם ביום 15/08/2015 12354 נק'
  • חבר לשכה אשר גילו מתחת לגיל 26 ישלם כחבר לשכה בקבוצת הגיל 26-45