נהלי תביעה

 צרו קשר

נהלי תביעה


  ניתוחים פרטיים בארץ

  סיעוד

  השתלות איברים בארץ ובחו"ל

  טיפולים מיוחדים בחו"ל

  תרופות

  כתבי שירות

 

ניתוחים פרטיים בארץ

 

אם הנך מעוניין לבצע הניתוח באופן פרטי באמצעות ספקי השירות (מנתחים, בתי"ח) המצויים עם הפניקס חב' לביטוח בהסכם לביצוע ניתוחים:
לצורך בחירת רופא מנתח מתוך רשימת רופאי ההסכם של הפניקס חב' לביטוח, הכוללת את מיטב המנתחים, תוכל להיעזר במנגנון החיפוש שבאתר בחירת מנתח.
אם הנך מתקשה בבחירת מנתח, או אם יש לך שאלות, תוכל להתייעץ עם נציג אגף הבריאות ב"מדנס".
לאחר שבחרת רופא מנתח, עליך למלא ולהעביר לאגף הבריאות בקבוצת מדנס באמצעות פקס 2 טפסים כדלקמן:
"טופס תביעה – למילוי ע"י המבוטח/ת", שבו יש למלא את כל  פרטי המבוטח בקפידה כולל פרטי חשבון בנק אשר אותו המבוטח מבקש לזכות.
טופס "דיווח על טיפולים רפואיים – למילוי ע"י הרופא/ה" – טופס זה נועד למילוי על ידי הרופא המטפל (רופא מקצועי המטפל בך בקשר עם הבעיה הרפואית הקשורה לניתוח, כגון אורטופד, רופא נשים, רופא עיניים וכד'), ובהעדר רופא מקצועי מטפל כאמור, יש למלא הטופס על ידי רופא משפחה או רופא ילדים (לפי המקרה).
וכן את המסמכים הרפואיים המבהירים את ההיסטוריה הרפואית מרופא משפחה/מטפל.

למבוטחים במסלול שב"ן - שהכיסוי לניתוחים פרטיים בתוכנית ביטוח זו, הינו רובד משלים לשב"ן שהינך חבר בו (שב"ן - שירותי בריאות נוספים); המשמעות היא, שעד מיצוי זכויותיך במסגרת השב"ן, לא תהיה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח כלשהם (לרבות התחייבויות) במסגרת הכיסוי לניתוחים פרטיים.
כאשר תידרש, לבצע ניתוח פרטי, עליך לפנות אל אגף הבריאות בקבוצת מדנס ואל השב"ן של קופת החולים בה הינך חבר.

אם הנך מעוניין לבצע הניתוח באופן פרטי באמצעות מנתח ו/או בי"ח שאינו מצוי בהסכם עם הפניקס חב' לביטוח:
עליך להעביר לאגף הבריאות בקבוצת מדנס את כל המסמכים המלאים כאמור ולצרף אליהם הצעת מחיר מטעם המנתח ו/או ביה"ח לביצוע הניתוח;
ייתכן והמחירים המוצעים יהיו מקובלים על חב' הביטוח ויאפשרו לה לטפל בפנייתך כאילו היה מדובר בספקי שירות שבהסכם וייתכן אף כי תוכל לנהל מו"מ עם המנתח / ביה"ח המבוקש על ידך ולהגיע עמו להסכם לצורך ביצוע הניתוח שלך.
אם לא עלה בידי חב' הביטוח להגיע להסכמה כאמור, הנך מתבקש להעביר לאגף הבריאות בקבוצת מדנס לאחר ביצוע הניתוח את דוח הניתוח וכן קבלות מקוריות בגין התשלום עבורו.

למבוטחים במסלול שב"ן - שהכיסוי לניתוחים פרטיים בתוכנית ביטוח זו, הינו רובד משלים לשב"ן שהינך חבר בו (שב"ן - שירותי בריאות נוספים); המשמעות היא, שעד מיצוי זכויותיך במסגרת השב"ן, לא תהיה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח כלשהם (לרבות התחייבויות) במסגרת הכיסוי לניתוחים פרטיים. כאשר תידרש, לבצע ניתוח פרטי, עליך לפנות אל אגף הבריאות בקבוצת מדנס ואל השב"ן של קופת החולים בה הינך חבר.
 
אם יש בידך טופס 17 מקופת החולים שלך לביצוע ניתוח פרטי (למבוטחי המסלול המלא בלבד)
אפשרות זו תזכה אותך הן בניתוח פרטי והן בפיצוי כספי מיוחד מחב' הביטוח על כך.
במקרה כזה עליך להעביר לאגף הבריאות בקבוצת מדנס את כל הטפסים כאמור כשהם מלאים, וכן את פירוט ההיסטוריה הרפואית שלך ולציין כי הנך עתיד לעבור את הניתוח באמצעות קופת החולים שלך.

אם עברת או אתה עומד לעבור ניתוח בבי"ח ציבורי ללא השתתפות המבטח (למבוטחי המסלול המלא בלבד)
עליך להעביר לאגף הבריאות בקבוצת מדנס, לאחר ביצוע הניתוח, את כל הטפסים כאמור וכן את המסמכים הרפואיים המבהירים את ההיסטוריה הרפואית מרופא משפחה/מטפל ולצרף סיכום ניתוח מבית החולים הציבורי לגבי הניתוח שעברת.

  ביטוח בריאות - טופס תביעה

  רשימת מנתחים

 

סיעוד


יש לבדוק האם מקרה הביטוח מכוסה בפוליסה

פוליסות הביטוח למקרה סיעוד הקיימות בחברה נותנות מענה למקרה בו תפקודו של המבוטח מוגבל עקב מגבלות פיזיות באופן בו הוא לא מסוגל לבצע מספר פעולות שגרתיות יומיומיות בהתאם לרשימה המופיעה בתנאי הפוליסה. בנוסף, הפוליסה מזכה בתגמולי ביטוח למקרה של פגיעה שמקורה אורגני (אלצהיימר, סניליות או דמנטיה) שבעקבותיה אובדן מודעות. בכל מקרה יחייבו תנאי הפוליסה המלאים.

מה עליך לעשות בזמן תביעה בקשר עם ביטוח סיעודי?
עליך למלא ולהעביר לאגף הבריאות בקבוצת מדנס באמצעות פקס או הדואר את "טופס תביעה-סיעוד" הכולל שאלון הערכה תפקודית. השאלון ימולא על ידי איש צוות רפואי מטפל. כמו כן, נבקשך לצרף תולדות המחלה וחומר רפואי רלוונטי, כולל סיכומי אישפוז וטופס ויתור סודיות רפואית.
במקרה של אבדן מודעות עצמית נבקש לצרף אבחנה מרופא נוירולוג או פסיכוגריאטר.

   טופס תביעה - סיעוד

 

השתלות איברים בארץ ובחו"ל

 

מה עליך לעשות בעת תביעה בקשר עם השתלה?
על פי הפוליסה, הנך מחויב לפנות לאגף הבריאות בקבוצת מדנס בטרם ביצוע ההשתלה ואף בטרם יצירת קשר עם גורם כלשהו בחו"ל, שכן פניה כאמור היא תנאי לזכאותך על פי הפוליסה.
 
בשלב הראשון עליך למלא ולהעביר לאגף הבריאות בקבוצת מדנס באמצעות הדואר את הטפסים כדלקמן:
 
"טופס תביעה" – למילוי על ידי המבוטח/ת שבו יש למלא את כל פרטי המבוטח בקפידה וכן את פרטי חשבון בנק אותו הנך מבקש לזכות.
 
"דיווח על טיפולים רפואיים" – למילוי ע"י הרופא/ה – טופס זה נועד למילוי על ידי הרופא המטפל (רופא מקצועי המטפל בך בקשר עם הבעיה הרפואית הקשורה להשתלה).
 
כמו כן יש לצרף מסמכים רפואיים המפרטים מהי ההשתלה המבוקשת ובאיזה מרכז רפואי בחו"ל מבוקש לבצעה.
 
לטופס יש לצרף חוות דעת של מומחה רפואי בתחום הרלבנטי, הקובע את הצורך בהשתלה.
 
מאחר והשתלה הנה הליך מורכב והטיפול בו שונה מאדם לאדם, חשוב ליצור קשר טלפוני עם נציג אגף הבריאות בקבוצת מדנס כדי לקבל הנחיות כיצד יש לקדם הטיפול בתביעה.

   ביטוח בריאות - טופס תביעה

 

טיפולים מיוחדים בחו"ל

 

מה עליך לעשות בעת תביעה בקשר עם טיפולים מיוחדים בחו"ל?
על פי הפוליסה, הנך מחויב לפנות לאגף הבריאות בקבוצת מדנס בטרם ביצוע הטיפול המיוחד ואף בטרם יצירת הקשר עם גורם כלשהו בחו"ל, שכן פניה כאמור היא תנאי לזכאותך על פי הפוליסה.
בשלב הראשון, עליך למלא ולהעביר לאגף הבריאות בקבוצת מדנס באמצעות הדואר את הטפסים כדלקמן:
 
"טופס תביעה" – למילוי על ידי המבוטח/ת שבו יש למלא את כל פרטי המבוטח בקפידה וכן את פרטי חשבון בנק אותו הנך מבקש לזכות.
 
"דיווח על טיפולים רפואיים" – למילוי ע"י הרופא/ה – טופס זה נועד למילוי על ידי הרופא המטפל (רופא מקצועי המטפל בך בקשר עם הבעיה הרפואית הקשורה לטיפול הרלוונטי).
 
כמו כן יש לצרף מסמכים רפואיים המפרטים מהו הטיפול המבוקש ובאיזה מרכז רפואי בחו"ל מבוקש לבצעו.
 
לטפסים הנ"ל יש לצרף חוות דעת של מומחה רפואי בתחום הרלבנטי, הקובע את הצורך בטיפול המיוחד, ושהוא אינו בר ביצוע ע"י שירותי הרפואה בישראל ואין לו טיפול או ניתוח חלופי בישראל, או שסיכויי ההצלחה בביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל גבוהים באופן משמעותי מביצוע הטיפול בישראל, או שזמן ההמתנה לביצוע הטיפול המיוחד בארץ עולה על זמן ההמתנה הסביר לביצוע טיפול מיוחד מסוג זה וכתוצאה מכך נגרמת סכנה לחיי המבוטח.
מאחר וטיפול רפואי בחו"ל הנו תהליך מורכב והטיפול בו שונה מאדם לאדם, חשוב ליצור קשר טלפוני עם נציג אגף הבריאות בקבוצת מדנס כדי לקבל הנחיות כיצד יש לקדם הטיפול בתביעה.

   ביטוח בריאות - טופס תביעה

 

תרופות

 

מה עליך לעשות בעת תביעה בקשר עם תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות?
על פי הפוליסה, הנך מחויב לפנות לאגף הבריאות בקבוצת מדנס בטרם רכישת התרופה שאיננה בסל  שכן פניה כאמור היא תנאי לזכאותך על פי הפוליסה.
בשלב הראשון, עליך למלא ולהעביר לאגף הבריאות בקבוצת מדנס באמצעות הדואר את הטפסים כדלקמן:
טופס תביעה לתרופה, שבו יש למלא את כל פרטי המבוטח בקפידה וכן את פרטי חשבון בנק אותו הנך מבקש לזכות.
טופס "דיווח על טיפולים רפואיים – למילוי ע"י הרופא/ה" – טופס זה נועד למילוי על ידי הרופא המטפל (רופא מומחה המטפל בך בקשר עם הבעיה הרפואית הקשורה לנטילת התרופה).
כמו כן יש לצרף מסמכים רפואיים המפרטים את ההיסטוריה הרפואית.
חשוב לציין כי בהתאם לתנאי הפוליסה החברה תחל לשאת בחבותה עפ"י פרק זה רק מעבר לסף תשלום תגמולי ביטוח בסך של 1000 ₪ לכל מקרה ביטוח. דהיינו במידה וסכום הקבלה הראשונה בגין מקרה הביטוח קטן מ- 1000 ₪ אין צורך לשלוחה לאגף הבריאות בקבוצת מדנס אלא לשמור אותה. כאשר סכום הקבלות על אותו מקרה הביטוח יעלה על סך של 1000 ₪ יש לדאוג להעבירן לאגף הבריאות בקבוצת מדנס כאמור לעיל.

  ביטוח בריאות - טופס תביעה
  ביטוח בריאות - טופס תביעה תרופה

 

כתבי שירות

 

מה עליך לעשות בעת תביעה הקשורה לכתב השירות?
הפוליסה כוללת כתב שירות (פירוט השירותים מופיעים במלואם ב"תנאי הפוליסה המלאים").
להזמנת שירות עליך לפנות טלפונית אל מוקד השירות של חברת הפניקס,
בטלפון 1-700-705-101 הפועל 24 שעות ביממה, ימים בשבוע ולהזדהות בשם מלא, במספר תעודת זהות ובכתובת.